電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡 171
ストーリー by hylom
気づいてください、 部門より
気づいてください、 部門より
あるAnonymous Coward 曰く、
朝日新聞の記事によると、徳島県で医師が電子カルテシステムの検索結果を正しいと思い込み、誤った薬剤を投与して患者を死亡させる事件が発生したそうだ。
この事件は、副腎皮質ホルモンである「サクシゾン」という薬剤を投与すべきなのを、間違って筋弛緩剤の「サクシン」を投与してしまったために発生したのだが、誤って投与してしまった原因は「電子カルテで『サクシ』と検索したら『サクシン』だけが表示された」からということらしい。
この病院では、「サクシン」と「サクシゾン」という名前が似ている2つの薬剤があると紛らわしいという理由でサクシゾンの常備をやめていたそうで、そのために「サクシゾン」が検索結果に表示されなかったそうだ。看護師から「本当にサクシンでいいのですか」との口頭での確認はあったのだが、医師は誤っていることに気づかなかったという。
この事件は、「不注意だった」だけでなく、「コンピュータを過信しすぎた」のが原因ではあると思うのだが、このような人的ミスを防ぐためには、システム側ではどのような対策をすればよいのだろうか？
過信ではないでしょう (スコア:4, すばらしい洞察)
過信ってのは、システムが間違った結果を出したのにそれを信じた場合に使うべき。
# 事象の分類がいい加減だと、分析・対策もブレちゃいそう
--- （´-`）｡oO(平和な日常は私を鈍くする) ---
大きく点滅するような文字で (スコア:3, 参考になる)
これは筋弛緩剤ですよ！！
って書いておけば気づくかもしれませんね．
麻生総理は「医者は社会的常識が欠落してる」とか酷いこと言ってましたが，お医者さんのところで仕事をしていたことがある身からしますと，本当に忙しすぎて色々気が回らない人が多いという印象です．
そういう人のためにも，間違いを気がつかせてあげるための工夫ってのが必要かもしれません．
なにせミスが許されない現場な訳ですから．
Re:大きく点滅するような文字で (スコア:2, 興味深い)
副腎皮質ホルモン剤でサクシ何とか というものが存在する、とは医者は知ってるわけですから、
「サクシ」と入力・検索 →「サクシン」と1行だけ出てくる →「あ、これこれ」
「サクシ」と入力・検索 →「サクシン(筋弛緩剤)」と1行だけ出てくる →「あれ？」
Re:大きく点滅するような文字で (スコア:1, すばらしい洞察)
結局気にも留めてもらえなくなって事故が起こる予感
医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか？」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。
看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。
せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:5, すばらしい洞察)
ミスはミスとして、では何故ミスをしたのか。
この医者はちゃんと休息を取れていたのか？
検索システムのユーザインターフェイスにミスを誘発する要因はなかったのか？
外的要因の検証を怠って人的要因だと決めつけると、再発防止にならない。
人的要因に原因を求めるのは本当に最後の最後だし、その場合は
そういう人間を不適切なポジションに置いた人事システムが検証の対象になる。
人材育成方法に問題はなかったか、適正の確認方法に問題はなかったか、etc.
感情はインスタントな回答を求めたがる。要注意。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
政治が悪いんだ！になり責任が不明確になる。
結果として現実的に効果のある対策が取られず、再発が防止できない。
要注意。
このサイトの特性から言って、UI周りの注意点の方向に話を進めるべきだろうね。
そもそも扱ってない薬剤ならデータとしてヒットしないのは無理ないし。
# 思い込みではなく、医師のリアルな労働環境について語れる人間がいるなら別だけど
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:5, 興味深い)
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
看護士が判断してはいけない領域。 だから「間違っていますよ」とは口に出せない。
その医師は、それも許してくれるような人だったかもしれないが。 行動規範からは外れる。
むしろ「本当に良いのか」という尋ね方は、最大限の努力だと私は思うですよ。
一方、院内薬局側が人事なのは許せませんな。
[薬剤師法:処方せん中の疑義]にある照会義務を怠ったのか、疑義と判断しなかったのか等について、もっと追及されるべき立場ですから。
==========================================
投稿処理前プレビュー確認後書込処理検証処理前反映可否確認処理後……
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 興味深い)
患者のためを思って寝る間を惜しんで働けるというのはいい人だとは思いますが。
ゼークトの理論といわれる軍人を四つに分類したやつでは、無能な働き者は
殺すしかないことになってますね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, すばらしい洞察)
完璧な人間なんて物語の中だけっす。
そして、ミスが表に出た後検証すると悪魔の仕業のように連続して小さなミスが起きている。
今回はシステムが薬剤名のそばに概要・用途を表示する欄があれば防げたかもしれないと思う次第。
それ(「本当に大丈夫か？」という問い)が日常化していたという可能性による麻痺。
聞き、見間違い。
そういった罠が起きる可能性があります。
いいえ、別のバカが同じような事件を起こします。
ソイツがアホだとそれで終わらせたらなんにもならんです。
どこか別でまた同じミスが起きるだけ。
ヒヤリハットとか上手く回らなかったのでしょうかね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:3, 興味深い)
過去にも同様の例があるように読めます。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
今回の事件も薬剤師が払い出しの際に監査をしておけば未然に防げたはず。
例え、夜だったとしても夜勤に１人２人は常駐してるもの。
薬剤師は何をしていたのか・・・
しかし
こういう事例で医者や看護士の名前が挙がるが、薬剤師の名前が挙がらないのはなぜ。
--
こんなだから調剤マシーンだと揶揄されるのだ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:3, 興味深い)
院内のコミュニケーションもあまり良くないじゃないかと思いますね。
もし医師と薬剤師の仲が悪く、普段から
みたいな感じだと相互に責任を押し付けるような形になりミスも起きやすくなるのではないでしょうか?
病院の基本方針
http://naruto-hsp.jp/bs/rine.html [naruto-hsp.jp]
の「全組織力を結集して」は全くの見かけだおしですね。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
2.「サクシン」が出てくる
3.「おお、コレコレ」（この時点で、この薬で合ってるという先入観が形成される）
後は言うまでも無い。
一度「こうだ！」と思ったものは、以後それによって一々の判断を必要とせずに処理できる。
それはhtmlファイル修正して表示させてみたらキャッシュを読み込んでしまうようなもので、相応の圧刺激がなければ先入観によって「効率的に」処理されてしまう。
ちょっとでも心理学なり人間工学なりをかじっていれば、これは常識。
たとえ表示に「筋弛緩剤」という説明項目があっても、人間は慣れると「効率的に他の情報を排して」薬剤名のみを注目できるようになる。
「医者がアホなだけ」とか、人間というモノを全く理解してない事を言ってはいかんと思う。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
これはフェイルセーフではなくフールプルーフの範疇ですね。
本来なら質問の意味を理解できるかどうかも検討すべきだと思います。
「削除対象は重要なファイルですが、本当に削除しますか？」と書くか、
単に「削除しますか？」と書くか。それによって対応は違うと思うんですよ。
「筋弛緩剤なので適応症が異なると思いますが、よろしいですか？」と問えば
医師はあらためて薬の効能を確認してくれたかもしれません。
看護師がその質問をできるかどうか、私には分かりませんけれど、
わざわざ問い返した以上、看護師もそれなりに理解してたと思うのですが。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, すばらしい洞察)
リターンキーぽん。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
使用していれば問題が起き難かったと思います。
サクシゾンは興和の製品名で、成分名は「コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム」です。
薬剤師の国家試験ではあくまで成分名で出題されますので、薬剤師（が学んだとき）は
「ヒドロコルチゾン」で覚えます。（コハク酸だとかナトリウム塩化物だとかは、とりあえず横に置いておきます）
では、今回問題になったサクシンはどうかというと、
アステラスの製品名で、成分名は「塩化スキサメトニウム」です。
スキサメトニウムといえば、コリン系の筋弛緩薬の筆頭で薬剤師であれば間違いなく
知っているものです。
成分名で考えれば、ヒドロコルチゾンとスキサメトニウムを間違えることは
例え補完や前方一致などで検索したところで皆無なのが分かるでしょう。
製薬会社の影響があるからだと思いますが、厚労省は製品名ではなく
成分名で処方箋を書くように医師に指導することはできないんでしょうか。
（もちろん、その場合は医師法やら薬剤師法やら関連法規の改正と、
医師の再教育が必要となりますが）
# 医者にこき使われている薬剤師ではないので、ID。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
とある大臣が言い始めるとか。。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
神社でC#.NET
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, 参考になる)
その場合は、名称の正当性を使用者が理解して使おうとしているとして判断する目安とするって事。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
サクシンのことを謝ってサクシゾンと覚えてたり、
サクシゾンと覚えているけどサクシンと入力しちゃったり、
両方の名前の薬剤があることは知ってるけど、機能を反対に覚えてたり、etc。
このようなシステムでは、名称オンリーの検索は本質的に危険
なんじゃないかと思います。
せめてこの場合は別の何かで二重チェックすべきですよね。
名称(前方一致or曖昧検索)：サクシゾン
種別(完全一致、曖昧検索あり)：副腎皮質ホルモン
の両方を入力させて、一致しなければエラーにするとか警告を発する
とかで対処すれば良いのでは。結果についても似た名称のものがある
場合は「もしかして」表示をするとかね。
＃たとえば銀行振り込みだと『口座番号』と『名義』などを全部入力させられて、
＃一つでも間違ってるとエラーになるはず。たぶん。
問題は種別のほうで、これってひょっとして完全には決まってなかったり
しませんかね。例えば睡眠薬とか睡眠導入剤とかいくつかの名前があったりとか。
最近では『抗がん剤』（？）としての「サリドマイド」なんてのもありますよね。
その点も考慮すると安全で使い易いシステムを作るのは、本当に金と時間と
技術が必要になるものなのです。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
元のように改修させられるか、システム自体使われなくなるか
だと思います。
紛らわしい名前を付けないのがいいと思いますが、
それはシステムとは別のところで行われる話ですね。
命名のガイドラインを作ってもらって、それに反する
紛らわしい名前はシステムに登録できないように
するとかでしょうか。
-- う～ん、バッドノウハウ？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, すばらしい洞察)
って聞けば間違わなかったのかもしれないですね。
看護師の方がどこまで薬剤に対する知識があるものなのか知りませんが。
…って「致死量」と分かってれば自ら点滴はしないですね、きっと。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:4, 興味深い)
あとは、カルテというぐらいだから病状などは入力してあると思うのですが、患者の病状から見て不要と思われる薬を処方しようとした時に警告を出すとか。
そういうのって無かったのでしょうか。
＃そういうのが「電子カルテ」なら簡単にできそうな気がするんですけどね……
＃素人意見ではありますが。
神社でC#.NET
エキスパートシステム (スコア:1)
健康で平均的な体格の人の致死量はある程度分かっても、体の大きさや
病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか？
Wikipediaでも
「ある物質についての致死量は、動物の種類、成長段階、健康状態、摂取方法
（経口・皮下注射・ガスやエアロゾルとしての吸引・皮膚接触、静脈注射、
腹腔内投与など）によって極めて多様に変化する。極論をいえば、致死量は
個体・物質の摂取時期によって異なるため確定した値を求めることは厳密には不可能である。」
と書いてあったり。
まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。
＃そう言えばとある眼の薬の副作用で死にかけたことがあったっけな。
＃持病のせいもあるんだけど、ああいう極端な反応が出たのはその病院でも私が
＃最初らしく、手当てが遅ければマジにあの世逝きだったかもしれんらしい。
＞致死量以上の処方ができないようなシステムぐらい簡単に作れそうな気がしますが。
それって人工知能の応用の一つ、エキスパートシステムですよね。
結局、実用化はされなかったんじゃないかな。
診断は例外が多すぎて異常系の塊だし、バグは命に関わるし、判断基準
自体が時々変化するし新しい薬剤も開発されるしで、信頼のおける
エキスパートシステムの実用化は今後も難しいのではないでしょうか。
Re:エキスパートシステム (スコア:3, 興味深い)
と、医薬品メーカの俺が言ってみる。
フォーマット統合って話題だけで10年語り合うだけで実現してない（一部の施設以外）現状じゃ。
Re:エキスパートシステム (スコア:1)
a)
停電などハードの異常がないとして情報に関わる部分が完全自動化された場合（判断に関わるものはシステムの問題認識/解決に
応じて自動化するかどうか決めるとして、曖昧＆難しいですが）と、
b)
現状の医療専門家に頼った場合
とで。
専門家も知識のばらつきが大きいし、謝った判断をすることも多いのでなんとなく総合的にa)の方が信頼性が高いと思うのですが。
ただ何年か前どこだったか忘れましたが（確かどっか関東の県だったと思う）カルテ、投薬情報、X線画像など徹底的に自動化された病院が
開院したというニュースを聞いたときは「絶対に入りたくない」と思ったものです。やっぱり「停電などハードの異常がないとして」ここが
大きいですよね。
AVG anti-virus data base out of date
Re:エキスパートシステム (スコア:1, 興味深い)
>病状、他に使っている薬剤の副作用etcで致死量も変わってきたりしませんか？
体の大きさもわからない電子カルテなんて...
実体重/標準体重をかけるだけである程度は判断できるでしょう。
同様に「他の薬剤の副作用etc致死量が変わる」ことがわかっているなら、それも考慮するくらいは可能でしょう。
>まして病人に対しての致死量なんて、専門的に判断するしかないのでは。
「専門的に判断」というのが「医者のさじ加減」という意味なら今回のような不幸な事故は起こってもおかしくないし、
「専門的に判断」というのが「薬理的に」という意味なら、定量的にシステムとして計算することは可能でしょう。
「エキスパートシステム」なんて80年代の科研費目当てのバズワードのパラダイムでは解決は難しいでしょうが、
今は、そこらのPCで容易に数百万のエントリをもつDBを構築できる21世紀でつよw
※といって、バグが少ない高品質なものを、優れたUIで作れるかというのはまた別の話ですけどね。。。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
いわゆる「致死量」じゃなかったかもしれませんよ、今回の場合。
ある意味、殆どの薬はコントロールされた毒ですからね、見方によっては。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
降圧剤が毛生え薬になったり、薬害で有名なサリドマイドが薬に使われるくらいですから。
知人に聞いた話だけど、医学部の研究室だと青酸カリはもちろんのこと、それよりも
もっと危険な薬物なんてそこらじゅうにゴロゴロしているそうですよ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, おもしろおかしい)
むしろ、カネボウ HF(化粧品のブランド)のほうがよほど恐ろしいです。だって HF ですよ。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1, 参考になる)
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986
処方誤りであって、調剤上の過誤ではなかったから調剤監査に引っかからなかったってことか？
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:2, 参考になる)
サクシンは20mg,40mg,100mgと3種類の規格があり200mgは一番大きい規格の100mgのアンプルを2本です。
用法・用量は以下の通りです
今回は点滴ですので妥当な用量だったのかもしれませんが
せっかく、薬剤師が当直しているのにそこでのチェックに引っかからなかったのは疑問ですね。
本当に200mgが少ない量なのでしょうか?
また、参考までに添付文書の警告です。
Re:医者がアホすぎなだけらしい (スコア:1)
あるいはsudoでスーパーユーザになってプロンプトも#になっているにもかかわらず重要ファイルを削除したことはありませんか。
恒常的にあるシステムを使っていて、恒常的にシステムからの警告を受けながら業務をこなしていると、
本当に重大な警告でもルーティーン化している確認作業に紛れてうっかり承認してしまいます。
だからこそこういう過失の問題は個々人のモラルやスキルのせいにするのでなく、有効な警告の方法について語るべきだと思います。
計算機分野の管理者が多い/.jpでも、おそらくみなさんこういったシステムで恒常的に警告を無視しながら業務をしていると思いますが、
どのような形だと無意識から注意を戻して警告を眺めるでしょうか。
自分は みたいな上書き警告なら意識が上書きしていいのか頭で確認します。細かい数字があると特に注意が戻りますね。
あるいは のように適用した後にどのようなスクリプトが自動でおこるのかをみるのも、意識を戻すきっかけになります。
件の電子カルテがどういった形になっているのかはまったく知りませんが、計算機分野の持つこういった膨大なノウハウを
生命に関わる分野のシステムにも活かしていくことはできないのでしょうか。
防止策の例 (スコア:2, 興味深い)
・劇薬はそもそもカルテに表示しない。口頭指示でのみ処方可能。
・似た名前の薬を仕入れない。
単純ですが、効果のある対応かとは思います。
Re:防止策の例 (スコア:2, 興味深い)
> ・似た名前の薬を仕入れない。
はやってたんですよね。その結果、「サクシなんちゃら」で検索しても「サクシゾン」が出てこずに「サクシン」だけが出てきて、今回のミスが発生、と。
電子カルテシステムに、非常備薬も含めた薬剤データベースを載せておき、検索したときの一覧情報なんかでは
「サクシゾン 在庫:仕入無し (ソル・コーテフのジェネリック [genecal.jp])」
などと表示されるようになれば、こういうミスは防ぎやすくなるんじゃないかと思います。
これ、怖いですね…… (スコア:1)
全てのオートコンプリートがいけないとは言いませんが、入力ミスをユーザーに気がつきにくくなるのは危険なことだと思います。
＃たまに会員制サイトなんかで、別のところのＩＤをオートコンプリートでいれちゃって焦ることが。
＃ログイン失敗の履歴とか取られてたら他所でのＩＤがバレちゃいますもんね……。
神社でC#.NET
オートコンプリート？（Re:これ、怖いですね……） (スコア:3, すばらしい洞察)
何件かニュース記事を探したのですが、「最初の３文字（サクシ）だけを入力して薬剤名を検索」 「データベースで検索」
はあっても「オートコンプリート」と記述があるのは見あたらなかったのですが、どこかに「オートコンプリート」だったという情報はあったのでしょうか？
#単なる前方一致検索の可能性も？
2ch をやる (スコア:1)
まあ、そんなことしなくても単に出す薬剤は必ず資料で確認するだけでいいと思いますが。 あとは電子カルテで薬剤をクリックすると説明がでるようにするとか。
-- 哀れな日本人専用(sorry Japanese only) --
Googleみたいに (スコア:1)
程度じゃ駄目か・・・
Re:Googleみたいに (スコア:5, おもしろおかしい)
この薬剤を投与された患者は、こんな薬剤も投与されています
だろ。
Re:Googleみたいに (スコア:1)
もしかして サクシゾン ？
ってミスリードになるかも。
発想の転換 (スコア:1, 興味深い)
無理だろうけど、それぐらいの発想はあり。
システムで対応するなら (スコア:1, 興味深い)
・検索時に、大雑把な効能の指定を必須にする
・在庫の有無に関わらず、既知の全薬剤を表示
・在庫がない場合は、選択時に警告を出す
・薬剤名の隣に、簡単な効能を出す
・一般的な危険投与量をDBに保持しておき、投与量がそれを超えるなら警告を出す
＃まぁそれでも、ミスするやつはミスするんだけど
Re:システムで対応するなら (スコア:1)
「患者の症例・状態と組み合わせたもう1歩進んだ電子カルテシステム」に進化できると良いなと。
もっとも元データがなければそんな警告も出しようが無いわけですが。
ただ、工期とか考えたくないですな・・・そんな複雑なシステムは。
バグがあってはならない物だし。
似たような事件 (スコア:1)
アメリカン航空機墜落 [sydrose.com]
AVG anti-virus data base out of date
Re:電子カルテって (スコア:3, 参考になる)
サクシンとサクシゾンはいつか何かあると思っていたのですが、ついに起こってしまったというところでしょう。
電子カルテに関するガイドラインでは『薬剤の検索には三文字以上の文字列で検索することと』なっているはずです。
もちろん、薬剤マスタ上で工夫する必要もあったのでしょうが、個人的にはそんな名前で認可した厚生労働省の問題もあるのかな、と。
#今回はACでお願いします
Re:電子カルテって (スコア:2, 興味深い)
#もしかしたら自分の処方では麻薬警告が出ない量なのかもしれませんが
モニタに表示されている電子カルテが丸見えなのでよく見てますが、
1度、医師が自分の処方しようとした量が選択できなかった時、
薬剤師に相談の電話を入れてましたので用量チェックは働いている模様。
院外薬局の電子カルテには禁忌事項が警告で出るらしく、
量に問題があったり、同時に処方された薬同士に問題がある場合、処理が終了しないとの事。
医師の処方ミスを薬剤師が発見出来なかった場合のチェック機構らしいです。
とはいえコンピュータ処理可能な処方箋でミスが見つかった経験もありますし、
中々、決定打になるようなシステムを構築するのは難しいかもしれません。
☆大きい羊は美しい☆
Re:電子カルテって (スコア:2, 興味深い)
二つを同時に使っては（あるいはある状況の患者さんに使っては）絶対にならないものもあれば、
モノによっては現場の医師の判断で使わざるを得ないこともよくあるのです。
たとえばお薬のほとんどは妊婦さんには使えませんが、そのときの重篤性によって産婦人科医は堂々と使います。
添付文書には治療上の有益性が不利益を上回るとき、なんて玉虫色の言葉で書いてあります。
そして、いい結果に終わればいいのですが、不幸にして亡くなったり障害が残った場合には
ほかの原因をすっとばして後付で「医者が禁忌の薬を使ったからだ」といって訴えられたりします。
そして、ベッドサイドで患者を診ていないひと（薬剤師や、ほかの医師を含む）にはそれが適切だったかどうかなんて判断をつけようがありません。