「電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

医者がアホすぎなだけらしい

[TameShiniTotta (19794)]

一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか？」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[kei100 (5854)]

しかし、人間はミスをする生き物なんで。
完璧な人間なんて物語の中だけっす。
そして、ミスが表に出た後検証すると悪魔の仕業のように連続して小さなミスが起きている。

今回はシステムが薬剤名のそばに概要・用途を表示する欄があれば防げたかもしれないと思う次第。

看護婦が「本当に大丈夫か？」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、

それ(「本当に大丈夫か？」という問い)が日常化していたという可能性による麻痺。
聞き、見間違い。
そういった罠が起きる可能性があります。

こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

いいえ、別のバカが同じような事件を起こします。
ソイツがアホだとそれで終わらせたらなんにもならんです。
どこか別でまた同じミスが起きるだけ。

ヒヤリハットとか上手く回らなかったのでしょうかね。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[kei100 (5854)]

すこし検索してみた所、ほぼ同様の間違いで防がれたケースが出てきました。 [tmsia.org]
過去にも同様の例があるように読めます。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[Anonymous Coward]

薬の専門家は薬剤師であり医者ではない。
今回の事件も薬剤師が払い出しの際に監査をしておけば未然に防げたはず。
例え、夜だったとしても夜勤に１人２人は常駐してるもの。
薬剤師は何をしていたのか・・・

しかし
こういう事例で医者や看護士の名前が挙がるが、薬剤師の名前が挙がらないのはなぜ。

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こんなだから調剤マシーンだと揶揄されるのだ。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[deleted user (29334)]

実際問題、薬剤師にそこまでの権限・権力が与えられてるのかどうか…ってのが問題かと。

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=-=-= The Inelegance（無粋な人） =-=-=

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[snitch (10903)]

#1459697 [srad.jp]を読んでみても
院内のコミュニケーションもあまり良くないじゃないかと思いますね。

もし医師と薬剤師の仲が悪く、普段から

• あのアホ医者がまたこんな指示してやがる(薬剤師)

• あのうるさい薬剤師がまた問い合わせしてきやがった(医師)

みたいな感じだと相互に責任を押し付けるような形になりミスも起きやすくなるのではないでしょうか?

病院の基本方針
http://naruto-hsp.jp/bs/rine.html [naruto-hsp.jp]

医療の提供にあたっては、全組織力を結集して医療事故ゼロを目標に努めます。

の「全組織力を結集して」は全くの見かけだおしですね。

Re:医者がアホすぎなだけらしい

[jerry_fish (32739)]

>今回はシステムが薬剤名のそばに概要・用途を表示する欄があれば防げたかもしれないと思う次第。

確かに薬剤名だけだとミスるようです。
呑み屋で合い席になった看護婦曰く、薬瓶には種類毎に違う色のテープが目立つように貼ってあるといってました。
注射器にも同じ色のテープを貼るとか。
今回の医師と同様のミスを看護婦が犯すのを防ぐ為だとの事。

「どんなに忙しくてもその一手間だけは絶対にやる、薬剤名だけなら何時か絶対にミスるから」

薬剤名と用途、種類の併記の他にも薬剤名の前に箇条書の記号をつけて、
その色と形状が種類毎に変化すればより判り易いかもしれません。

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☆大きい羊は美しい☆