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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • そして「オートコンプリートを禁止しましょう」なんて言うことを、
      とある大臣が言い始めるとか。。
      • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 12時59分 (#1459678)
        安全確保の為に、使用者が完全に理解していない(オートコンプリートが必須となる)ものを排除するってのはアリだと思うぞ。

        その場合は、名称の正当性を使用者が理解して使おうとしているとして判断する目安とするって事。

        親コメント
        • by firewheel (31280) on 2008年11月21日 13時25分 (#1459702)
          うーんと、名前を全部丸暗記するのは難しいと思う。
          サクシンのことを謝ってサクシゾンと覚えてたり、
          サクシゾンと覚えているけどサクシンと入力しちゃったり、
          両方の名前の薬剤があることは知ってるけど、機能を反対に覚えてたり、etc。
          このようなシステムでは、名称オンリーの検索は本質的に危険
          なんじゃないかと思います。

          せめてこの場合は別の何かで二重チェックすべきですよね。

          名称(前方一致or曖昧検索):サクシゾン
          種別(完全一致、曖昧検索あり):副腎皮質ホルモン
          の両方を入力させて、一致しなければエラーにするとか警告を発する
          とかで対処すれば良いのでは。結果についても似た名称のものがある
          場合は「もしかして」表示をするとかね。
          #たとえば銀行振り込みだと『口座番号』と『名義』などを全部入力させられて、
          #一つでも間違ってるとエラーになるはず。たぶん。

          問題は種別のほうで、これってひょっとして完全には決まってなかったり
          しませんかね。例えば睡眠薬とか睡眠導入剤とかいくつかの名前があったりとか。
          最近では『抗がん剤』(?)としての「サリドマイド」なんてのもありますよね。

          その点も考慮すると安全で使い易いシステムを作るのは、本当に金と時間と
          技術が必要になるものなのです。
          親コメント
          • by ukenerai (36532) on 2008年11月21日 13時47分 (#1459717) 日記
            入力に手間がかかるようになると、忙しい医者から文句が出て
            元のように改修させられるか、システム自体使われなくなるか
            だと思います。

            紛らわしい名前を付けないのがいいと思いますが、
            それはシステムとは別のところで行われる話ですね。
            命名のガイドラインを作ってもらって、それに反する
            紛らわしい名前はシステムに登録できないように
            するとかでしょうか。
            --
            -- う~ん、バッドノウハウ?
            親コメント
            • > 入力に手間がかかるようになると、忙しい医者から文句が出て
              > 元のように改修させられるか、システム自体使われなくなるか
              > だと思います。

              病院を転々と回る立場から言わせていただくと、電子カルテとして
              理想的なシステムとは、
              「いままで触ったことが無い初心者でも、一回の操作に時間をかければ
              とりあえず業務がこなせる」
              かつ
              「システムに慣れるに従って、入力速度が向上する」
              ようなものだと思う。

              たとえば、MS-Word(話の都合上2000で)の使い方を初心者に教える場合、
              「コピー&ペースト」を実行させるのに、まずツールバーのアイコンを
              クリックするやり方を身につける。

              これは教える方としてはやりやすいし、一回の操作に時間はかかるものの
              覚えやすい。

              システムに慣れるに従って、右クリックからメニューを開いたり、ショート
              カットキーを使うやり方を覚えたりすれば、操作時間は短縮される。


              ある程度MS-Wordに知識のある人であれば、Openoffice.orgを初見でざっと
              使うことが出来るように、異なるシステム間でも操作性にある程度の共通性
              があることが望ましい。

              端的にいえば、GUIとCUIの両方を装備するだけでもだいぶ違う。


              セキュリティを堅くするとか、誤入力を防ぐとかはこれと違う次元の話なんだ
              けれど、結構ごっちゃにしてる人多いんだよなあ・・・。


              お願い電子カルテの中の人。
              一番システムによく触る立場の下っ端は、システム自体を選べないんだよ・・・。
              (どこの世界も同じかい)
              親コメント
          • 種別は入力させなくて表示するだけでもこのレベルのミスを防ぐのには役立つと思うのですが
            記事からはそういう表示があったのかもわかりませんね。

            詳しく知りたいときは効能や用量、副作用などを確認できるようになっていれば
            医師が期待した分類と異なっていても、用いようとしている物が正しいか判断できるでしょうし。

            似た名称のものがある場合に「もしかして」表示を出すだけでは、その病院で扱っているものだけでなく
            流通している薬剤を網羅しないと今回の事故のようなことは防げないでしょうし、運用コストがかさみそうです。

            --
            単なる臆病者の Anonymous Cat です。略してACです。
            親コメント
          • by Anonymous Coward
            > #たとえば銀行振り込みだと『口座番号』と『名義』などを全部入力させられて、
            > #一つでも間違ってるとエラーになるはず。たぶん。
            普通に(金融機関と支店と預金種別と)口座番号を入れると
            相手の口座名義が表示されて確認されるだけですね
            # 三菱東京UFJのインターネットバンキングの場合
            # 知人がそれで関係ない口座に振り込んだことがあるのでAC
          • by Anonymous Coward
            #コメントにコメントするのもアレですが、正しておく必要有りそうなので。

            > #たとえば銀行振り込みだと『口座番号』と『名義』などを全部入力させられて、
            > #一つでも間違ってるとエラーになるはず。たぶん。

            銀行によるかもしれませんが、たとえばみずほ銀行では銀行振り込みは
            銀行名+支店名+口座番号で振り込めます。相手先名義は不要です。

            もちろん振り込み前に相手先口座の名義は確認できますが、
            「カ)スラド」など口座名の使用可能文字種、文字数制限をモロに受けるので、
            事前に知らないと難しいでしょうね。
            • by Anonymous Coward
              ATMで振り込みしたことない人って結構いるんだな、 こりゃオレオレ詐欺もなくならないよなと納得。
          • by Anonymous Coward
            Google先生とwikipediaが医者にとって最高のパートナーになると。

            # あ、でも信頼性の問題が…

身近な人の偉大さは半減する -- あるアレゲ人

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