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電子カルテ検索結果を過信して誤った薬剤を投与、患者は死亡」記事へのコメント

  • 一見オートコンプリートが悪いように思えるし悪い方向で機能したのも事実だけど、
    実際は投薬前に看護婦から「本当にサクシンで良いのですか?」と念押しされたのをあっさりスルーしただけらしい。

    看護婦が「本当に大丈夫か?」と聞くってことは普段と違うことをしようとしているってことぐらい、
    ちょっと頭の賢い人ならすぐに気が付いてもおかしくないんだが、
    この医者崩れは患者がどうなろうと知ったことじゃないらしく忠告も華麗にスルー。

    せっかく優秀な看護婦がフェイルセーフ機能として働いていたのに…。
    こんなバカはオートコンプリートなんてなくてもいつか同じような事件を起こすと思うぞ。

    • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 13時20分 (#1459697)
      問題の病院に7年勤めているうちの嫁が言うには、 その医師はかなり優秀な人だったそうですよ。 誇張でもなんでもなく、寝る間を惜しんで患者のために働ける程度に。 嫁の意見がどこまで正しいのか私には判断できないけど、 「本当にいいんですか?」じゃなく「間違っていますよ」と報告できなかった看護師と、 (嫁曰く、普通のレベルの看護師なら絶対に気付けるらしい) 一連の責任追及に全く名前が挙がらない院内薬局の人間をしきりに責めていた。 とくに薬局の長は問題の会合でも人事みたいに報告していて内部では大顰蹙だったそうな。 #昨晩に延々愚痴を聞かされて眠いです…
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      • >「間違っていますよ」と報告できなかった看護師

        看護士が判断してはいけない領域。 だから「間違っていますよ」とは口に出せない。
        その医師は、それも許してくれるような人だったかもしれないが。 行動規範からは外れる。
        むしろ「本当に良いのか」という尋ね方は、最大限の努力だと私は思うですよ。

        一方、院内薬局側が人事なのは許せませんな。
        [薬剤師法:処方せん中の疑義]にある照会義務を怠ったのか、疑義と判断しなかったのか等について、もっと追及されるべき立場ですから。

        --
        ==========================================
        投稿処理前プレビュー確認後書込処理検証処理前反映可否確認処理後……
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        • by Anonymous Coward
          この薬はこうゆう効能ですが合っていますか?とか
          コミュニケーションの話でしょ。
          額面通りに受け取りすぎ
          • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 17時41分 (#1459878)
            >額面通りに受け取りすぎ
            確認は本当に「本当にサクシンでいいのですか」だけだったんですかね?
            それこそ額面通り、かもしれませんよ?
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          • by Anonymous Coward
            たいていの病院では普通に確認に来ると思いますが?

            ちょっと普通と違う処方をすると(もちろん意図してそういう処方をしている時も)確認の電話がきてありがたいです。
      • by 127.0.0.1 (33105) on 2008年11月21日 14時11分 (#1459729) 日記
        熱心であるということと優秀であるかは別の評価軸だと思いますけどね。
        患者のためを思って寝る間を惜しんで働けるというのはいい人だとは思いますが。

        ゼークトの理論といわれる軍人を四つに分類したやつでは、無能な働き者は
        殺すしかないことになってますね。
        親コメント
        • by Anonymous Coward on 2008年11月21日 15時21分 (#1459789)
          ミスった人を無能呼ばわりするのは簡単だけど、何も前に進まないんだなこれが。
          寝る間を惜しんで働くガッツを行動に移しても周りが放っておけるほどには
          優秀だったんだろうね。
          この程度の判断をミスるような過労度って、やっぱ大変だね医者は。

          # 医者に2種類いるのがいけない。
          # 組織票バックに言いたい放題な非常識なやつと
          # 単純ミスするほど過労しているやつ
          親コメント
      • 誇張でもなんでもなく、寝る間を惜しんで患者のために働ける程度に。

        ミスの直接的原因は何と無く判りましたが、昨今の医師不足etcの状況を考えると、事実上、根本対策は無理なような気がします。

        親コメント
        • だけど、対策はしなくちゃならないだろうね
          おもしろおかしく批判するだけのマスコミは死んでもらいたいね
          桝添さんも東京だけでなく全国的に何とかして欲しい
      • やるべき必須な確認を怠るような医師の、
        どこが「医師として優秀」なんでしょうか?

        クリティカルなポイントに対しては、偏執狂的なほどに手を替え品を替え何重にもチェックする、
        というのは、他者に重大な損害をおよぼす可能性のある職務での鉄則のはずですが。

        問題の病院は原因分析の対象が完全にずれているところを見ると、
        これまで病院ぐるみで、そういうエエ加減な気風でやって来たし、改善も期待できないということですね。
        • by Anonymous Coward
          お前さんの理屈だと、何人か死なせちゃったブラックジャックよりも
          卒業と同時にニートになった学生のほうが優秀な医者になるな

          • とっくの昔に結論が出ているのに、欠陥人間を守るために対策が進まないだけのこと。

            生き死にを分けるポイントは何処かを、明確に意識することなしで医者をやっているような
            怠惰な人間に対してセーフガードによる支援を幾ら提供してみたところで
            こんどは、「そのセーフガードを当てにして手を抜く」から役に立たないのでチェックの強化にはならない。

            一番重要なのは、不適格者の排除。
            次善の策は、エキスパートシステムを使って、その状況に応じた推奨薬からしか投薬できなくすること。
            それでは間に合わないとなったら上級医が介入しないと、こういう馬鹿は同じことを繰り返す。
            • by Anonymous Coward
              もう今ではかなり一般的な認識になって来てると思うが、人間は絶対にミスを
              犯す物だから、ヒューマンエラーはシステムの改善で防ぐしかない。
              失敗した人間をエリミネートしてるだけでは前に進まない。

              人間は絶対にミスをする
              • by Anonymous Coward
                > ヒューマンエラーはシステムの改善で防ぐしかない。

                これも変な話で

                ・紛らわしい名前の薬があることを、一般論として知る(はい、もう知りました)
                ・処方の際には"もう少し"注意を払って確認をする

                これくらいなら人間にだって出来るだろ?
                点滴事故の反省から、ナースはもうやってるよ。

                > 人間は絶対にミスをする

                最悪のシステムは、人間が注意を払わないことを許すシステムだというを忘れないようにしましょう。
            • by Anonymous Coward
              ただでさえ医師不足なのに?

              医師になりたがらない理由に、激務と訴訟リスクが挙がってます。
              優秀な人材を多く医師にするためには、その2つを解決することが必要です。

              より医師に向いた人を多く医学部に入れことが、長期的に、不適格者を減らすことになると思いますよ。
            • by Anonymous Coward
              >次善の策は、エキスパートシステムを使って、その状況に応じた推奨薬からしか投薬できなくすること。
              コンピュータシステムを過信するんですね。わかります。
              で、そのシステムは誰が設計するんですか? その人(達)は無謬ですか?

              >それでは間に合わないとなったら上級医が介入しないと、こういう馬鹿は同じことを繰り返す。
              どうやって上級医を育てるんですか?

人生unstable -- あるハッカー

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